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□ 中暑究竟算“意外傷害”還是“疾病”以及是否賠付，主要依據(jù)保險合同。但有時“意外傷害”和“疾病”可以互相影響，區(qū)分存在難度或爭議。

□ 保險公司在制定保險條款時，應(yīng)當(dāng)對保險條款中的免責(zé)事由及其涉及的概念作出盡可能詳盡的約定和定義，以免在出現(xiàn)爭議的情形下承擔(dān)不利的法律后果。

連日來的高溫天氣，造成多地出現(xiàn)勞動者中暑等情況。中暑屬于“疾病”還是屬于“意外傷害”？投保意外險后保險公司該不該賠？近日，上海金融法院發(fā)布的一起案例引發(fā)關(guān)注。

某造船企業(yè)員工李師傅，在高溫天氣工作時中暑身亡。該企業(yè)此前為其投保了意外險。事發(fā)后保險公司以中暑屬于免責(zé)事由約定的“疾病”范疇而不予賠償，而李師傅家屬卻認(rèn)為中暑應(yīng)屬“意外傷害”，故訴請保險公司支付保險金。一審法院判決該險企支付保險金40萬元，該險企不服并提起上訴，二審維持原判。

上述案例中，保險業(yè)界和保險消費(fèi)者關(guān)注的焦點(diǎn)是，中暑究竟是“疾病”還是“意外傷害”。對此，受訪業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，中暑是否為“疾病”或“意外傷害”要視具體情況而定，不能一概而論。

首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險系副主任李文中表示，意外險中的“意外”指的是外來的、非本意的、無法預(yù)料或突然的情況。對照來看，中暑滿足前兩個條件，但難以滿足第三個條件。因此，普通生產(chǎn)、生活中的中暑不應(yīng)該是“意外傷害”，當(dāng)然，認(rèn)定還需要結(jié)合具體案情，有些特殊情況應(yīng)認(rèn)定為“意外傷害”。

上述案件主審法官姚競燕認(rèn)為，非基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的中暑符合“意外傷害”的特征。我國法律法規(guī)并未對“意外傷害”的定義作出明確規(guī)定。涉案保險合同對“意外傷害”的釋義為“以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害”。本案并無證據(jù)證明李師傅中暑身故系因其自身疾病和高溫工作環(huán)境共同導(dǎo)致，故可以認(rèn)定李師傅中暑完全系由高溫等外部因素引起，符合意外傷害外來的、突發(fā)的、非本意的特征，也與保險合同訂立時雙方所期待的保險利益相一致，并未超出保險合同的射幸范圍。

上海市建緯律師事務(wù)所高級顧問王民認(rèn)同姚競燕的觀點(diǎn)。他表示，中暑算“意外傷害”還是“疾病”，要具體問題具體分析。上述案件中，應(yīng)從保險近因原則出發(fā)，判斷中暑死亡的近因是什么，若近因是基礎(chǔ)病，那么賠付就應(yīng)列入“疾病”范疇；若近因是高溫，且符合意外傷害的特征，則屬于“意外傷害”。

北京格豐律師事務(wù)所合伙人郭玉濤認(rèn)為：“中暑究竟算‘意外傷害’還是‘疾病’以及是否賠付，主要依據(jù)保險合同。但有時‘意外傷害’和‘疾病’可以互相影響，區(qū)分存在難度或爭議。而在有爭議的情況下，法院通常會作出利于被保險人的解釋?！?/p>

姚競燕表示，本案中，保險合同中并未對“疾病”的內(nèi)涵和外延進(jìn)行明確約定，在當(dāng)事人對該保險條款內(nèi)容存有爭議的情況下，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十條的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。

對此，王民建議，保險公司除進(jìn)一步明確除外責(zé)任，還應(yīng)該在消費(fèi)者投保時依法履行提示義務(wù)，否則除外責(zé)任有可能無法生效。

姚競燕也表示，保險公司在制定保險條款時，應(yīng)當(dāng)對保險條款中的免責(zé)事由及其涉及的概念作出盡可能詳盡的約定和定義，以免在出現(xiàn)爭議的情形下承擔(dān)不利的法律后果。